бланк заявления о включении в систему персонифицированного финансирования

05.09.2017

бланк заявления о включении в систему персонифицированного финансирования

ЗАЯВЛЕНИЕ № __-_______
(УКАЗЫВАЕТСЯ ДОЛЖНОСТНЫМ ЛИЦОМ)

Прошу включить моего ребёнка в систему персонифицированного дополнительного образования детей города______________.
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребёнка _____________________________________
_____________________________________________________________________________
Дата рождения ребёнка ___/___/___________
Адрес регистрации ребёнка _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя ребёнка
_____________________________________________________________________________
Контактный телефон законного представителя ребёнка:_____________________________
Электронный адрес законного представителя ребёнка:_______________________________

Ребёнок не нуждается в создании специальных образовательных условий/Ребёнок нуждается в создании специальных образовательных условий, что подтверждается заключением ПМПК №__________ от ______________ (нужное подчеркнуть)

Подтверждаю, что меня проинформировали о том, что решение о предоставлении именного персонального сертификата на основании данного заявления будет приниматься дополнительно.

___________________/______________________ /
               подпись                                  расшифровка

Даю согласие на обработку предоставленных в настоящем заявлении моих персональных данных и персональных данных моего ребёнка в порядке, установленном Федеральным законом от 27 июля 2006 г. №152-ФЗ «О персональных данных», в целях осуществления учета выбираемых образовательных программ, формирования договоров между мной и поставщиками образовательных услуг об обучении моего ребёнка.

___________________/______________________ /
               подпись                                  расшифровка

Обязуюсь уведомлять муниципальную уполномоченную организацию посредством личного заявления об изменениях предоставленных сведений в течение 10 календарных дней после соответствующих изменений.

___________________/______________________ /
               подпись                                  расшифровка



___ _____________2017 года                     ___________________/______________________ /
                                                                                               подпись                                  расши

Возврат к списку